Patient Registration System

اللقب *

الاسم الأول *

اسم الأب*

اسم العائلة *

الجنس *

الحالة الإجتماعية *

تاريخ الميلاد *

مكان الميلاد *

العنوان*

الرمز البريدي/المنطقة*

المدينة *

الدولة *

البريد الإلكتروني *

الهاتف الجوال *

رقم إضافي *

نوع الهوية *

الهوية الوطنية

إقامه

رقم الهوية /الإقامة *

اسم الملف المرفق يجب ان يكون باللغة الانجليزية فقط*

أرفق الهوية الوطنية

ملفات للرفع:

هل انت من منسوبي جامعة الملك سعود بن عبدالعزيز للعلوم الصحية؟*

نعم

لا

هل لديك رقم الملف الطبي بكلية طب الأسنان ؟ *

نعم

لا

هل لديك رقم الملف الطبي بالشؤون الصحية في الحرس الوطني – الرياض؟ *

نعم

لا

هل ترغب في تسجيل احد أفراد عائلتك *

نعم

لا

موافق على كل الشروط و الأحكام